מדריכי יעדים
ביטוח נסיעות עם מצב רפואי קיים - חצי שנה אחורה, תרופה קבועה נחשבת, ההרחבה רק להחמרה פתאומית, ומה החוק אומר על השאלון
ביטוח נסיעות עם מצב רפואי קיים: ההגדרה של שישה חודשים, למה תרופה קבועה נחשבת טיפול, מה ההרחבה מכסה ומה לא, כמה ימים היא תקפה לפי גיל, ומה קורה כשלא הצהרתם.
מצב רפואי קיים הוא הסיבה שבגללה תביעות בביטוח נסיעות נדחות הכי הרבה, ובדרך כלל זה מתחיל בהגדרה שלא קראנו. הפוליסה הבסיסית לא מכסה אותו, ההרחבה מכסה רק חלק ממנו, ושאלון הבריאות קובע אם בכלל. קראנו את חוזר רשות שוק ההון על ביטוח נסיעות, את חוק חוזה הביטוח, ואת הפוליסות של הראל ("דרכון FIRST CLASS", דצמבר 2024), הפניקס ("SMART TRAVEL", יולי 2024), פספורטכארד (נובמבר 2025) וכלל (2021).
ההגדרה: שישה חודשים אחורה
הגדרת "מצב רפואי קודם" אחידה בכל הפוליסות שקראנו, כי היא נקבעה בחוזר של רשות שוק ההון מ-2017. בניסוח של כלל: "מחלה שבשלה היה המבוטח בטיפול או בהשגחה בעת צאתו לחוץ לארץ או במשך ששת החדשים שקדמו לצאתו".
והראל מוסיפה מילה אחת חשובה: "מחלה ו/או מצב בריאות בגינו היה המבוטח בטיפול, לרבות טיפול תרופתי, ו/או בהשגחה". כלומר, מי שלוקח תרופה קבועה ללחץ דם, לסוכרת או לבלוטת התריס, נמצא בטיפול, גם אם לא ראה רופא חצי שנה.
מה זה אומר: לא צריך להיות חולה כדי שיהיה לכם "מצב רפואי קודם". מספיקה בדיקת מעקב או מרשם בחצי השנה האחרונה.
הבסיס לא מכסה. ההרחבה רק להחמרה פתאומית
בכל הפוליסות, הרובד הבסיסי לא מכסה אירוע שנובע ממצב רפואי קודם. לשם יש הרחבה, בתשלום. אבל גם היא לא מכסה כל דבר שקשור למחלה:
- הראל: החמרה היא "שינוי לרעה, פתאומי ובלתי צפוי של מצב רפואי קודם, שהטיפול בו היה הכרחי כטיפול חירום בחו״ל והמבוטח לא היה יכול מבחינה רפואית לדחות את הטיפול עד שובו לישראל".
- הפניקס ופספורטכארד: "שינוי לרעה, פתאומי ובלתי צפוי, במצב בריאותו של המבוטח, מחמת מצב רפואי קודם".
ומה בחוץ: בהראל, "טיפול רפואי שוטף לרבות טיפול תרופתי שוטף" ובדיקות שגרתיות. בפספורטכארד, בדיקות שגרתיות שאפשר היה לדחות, ותרופות וטיפולים שנקבעו לפני הנסיעה.
ולחולי לב, לפי חוזר הרשות, ההרחבה לא יכולה להחריג צנתור לפתיחת חסימה או ניתוח לב כשמחלת לב קיימת החמירה, ולא יכולה להתנות את הכיסוי בכך שלא היה אירוע לבבי לפני הטיסה.
כמה ההרחבה מכסה
| חברה | תקרה |
|---|---|
| הראל | 350,000 דולר, בתוך התקרה של הפוליסה, לא מעליה |
| הפניקס | 500,000 דולר לכל מקרה |
| פספורטכארד | 350,000 דולר, ועוד עד 500 דולר לתרופות או ציוד שאבדו או התעכבו |
בפספורטכארד, הכיסוי הוא להחמרה במצב "אשר הוצהר בהצהרת הבריאות בעת ההצטרפות לביטוח". כלומר, מה שלא הצהרתם, לא מכוסה גם בהרחבה.
ולכמה ימים: כאן הגיל משנה הכול
הנקודה שהכי מפתיעה: ההרחבה תקפה לפעמים לחלק מהטיול בלבד.
| גיל | הראל FIRST CLASS | הפניקס |
|---|---|---|
| עד 60 | 45 יום | 180 יום |
| 61-70 | 30 יום | 120 יום (עד 75) |
| 71-80 | 15 יום | 60 יום (76-80) |
| 81-85 | 10 יום | 30 יום (עד 90) |
בהראל, הימים נספרים מהיציאה, והארכת הטיול לא מאריכה את ההרחבה מעבר לזה. כלומר, בגיל 72, בטיול של חודש, ההרחבה בהראל FIRST CLASS מכסה רק את 15 הימים הראשונים. בהראל פרימיום יש ימים נוספים בתשלום.
ומחלה מסוימת שמחריגים בשמה? בהפניקס ובפספורטכארד יש גם הרחבה ל"מצב רפואי קיים מיוחד", למחלה שנרשמה בדף פרטי הביטוח. בהפניקס עד 350,000 דולר ולנסיעה של עד 30 יום. בפספורטכארד רק במצב חירום, עד 100,000 דולר.
השאלון: מה החוק אומר
לפי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, אם המבטח שאל בכתב על "ענין מהותי", צריך לענות "תשובה מלאה וכנה".
ומה קורה אם לא? לפי סעיף 7, אם קרה מקרה ביטוח, המבטח לא פטור לגמרי. הוא משלם "תגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי", לפי היחס בין הפרמיה שהייתם משלמים אילו הצהרתם, לבין מה ששילמתם. הוא פטור לגמרי רק אם התשובה הייתה במרמה, או אם מבטח סביר לא היה מבטח אתכם בכלל.
ויש גבולות למבטח, לפי סעיף 8. הוא לא יכול להשתמש בזה אם "הוא ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו", או אם העניין שלא הוצהר "לא השפיעה על מקרהו" של האירוע.
וגם המבטח חייב משהו: לפי חוזר הרשות, לפני הקנייה המבטח צריך להסביר שהרובד הבסיסי לא מכסה מצב רפואי קודם, ולהציע את ההרחבה. בקנייה באינטרנט, אי אפשר לסיים בלי לענות אם אתם עומדים בהגדרה. ואם המבטח לא עשה את זה, מותר לרכוש את ההרחבה גם אחרי המקרה, ולשלם את הפרמיה לתקופה.
הריון
הריון לא מוגדר כמצב רפואי קודם, אבל יש לו כללים משלו. בפוליסות שקראנו, הבסיס מכסה הריון שהתגלה לראשונה בחו״ל עד שבוע 12. מעבר לזה, הרחבה נפרדת: בהראל עד שבוע 32, לנשים עד גיל 42. בהפניקס עד שבוע 32, עד גיל 46 ולנסיעה של עד 30 יום. בפספורטכארד עד שבוע 32, עד 250,000 דולר.
מה עושים
- קראו את ההגדרה של הפוליסה שלכם, ובדקו אם תרופה קבועה נחשבת טיפול.
- ענו על השאלון במלואו, ושמרו עותק.
- בדקו לכמה ימים ההרחבה תקפה בגיל שלכם, מול אורך הטיול.
- קחו את התרופות הקבועות לכל הטיול. טיפול תרופתי שוטף לא מכוסה.
- לא בטוחים? שאלו את חברת הביטוח בכתב לפני הקנייה.
מה לא בדקנו
- הפוליסות העדכניות של מגדל וכלל. קראנו גרסאות מ-2017 ו-2021.
- אם חוזר הרשות מ-2017 תוקן מאז.
- השאלות בשאלון הבריאות של כל חברה, והמחירים.
בקיצור:
- מצב רפואי קודם: טיפול או מעקב בחצי השנה שלפני היציאה. בהראל, גם תרופה קבועה.
- הבסיס לא מכסה. ההרחבה רק להחמרה פתאומית שלא יכולה לחכות.
- בדקו לכמה ימים ההרחבה תקפה בגיל שלכם.
- לא הצהרתם? תשלום מופחת, ולפעמים כלום.
- הרקע הכללי, בעמוד ביטוח נסיעות לחו״ל. והקופה, בעמוד ביטוח נסיעות דרך קופת החולים.